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下記を入力する際、【ENTER】を押すと送信してしまいます。 |
| ★注意★ |
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| 未成年者への酒類の販売はお断り致します。 |
お届け先が、2ヶ所以上ある場合は、
ご面倒ですが1ヶ所ずつ送信してください。
●入力を進める際には、マウスで進むかtabキーでお進みください。
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| ■ご依頼主■ |
| ※ |
お 名 前 |
(漢 字)(全角) |
| (フリガナ)(全角カタカナ) |
| ※ |
メールアドレス |
携帯電話のメールアドレスは不可です
(半角英数字) |
| ※ |
メールアドレス
(再入力ください) |
(半角英数字) |
| ※ |
ご 住 所 |
〒
都道府県
区・市・郡 |
| ※ |
T E L |
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F A X |
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| ※ |
年齢 |
才 |
未成年者への酒類の販売はお断り致します。
確認のため年齢をお聞かせ下さい。 |
| ※ |
お支払い方法 |
※注意:コレクト便はご自宅お届けの場合のみ可能です
またコレクト手数料がかかります。詳しくはこちらまで! |
| ※ |
「のし」の有無 |
のし不要 |
のし必要 ⇒ 「のし」の種類をご指定ください
のし上段 その他
のし下段
名入れありの場合のお名前 |
| ※ |
配達日指定
時間指定 |
配達日指定・時間指定なし(下記の入力は不要)
配達日指定・時間指定あり(下記にご入力ください) |
配達日 月 日
時間指定 |
| ※ |
お届け先 |
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| ■お届け先■(ご依頼主とお届け先が違う場合のみ入力してください) |
| お 名 前 |
(漢 字)(全角) |
| (フリガナ)(全角カタカナ) |
| ご 住 所 |
〒
都道府県
区・市・郡 |
| T E L |
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■メッセージ■
当社へのご要望やご意見、ご質問などありましたらお書き下さい(300字まで) |
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