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下記を入力する際、【ＥＮＴＥＲ】を押すと送信してしまいます。 |
| ★注意★ |
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| 未成年者への酒類の販売はお断り致します。 |
お届け先が、２ヶ所以上ある場合は、
ご面倒ですが１ヶ所ずつ送信してください。
●入力を進める際には、マウスで進むかtabキーでお進みください。
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| ■ご依頼主■ |
| ※ |
お 名 前 |
01 |
（漢 字）（全角） |
| 02 |
（フリガナ）（全角カタカナ） |
| ※ |
メールアドレス |
03 |
携帯電話のメールアドレスは不可です
（半角英数字） |
| ※ |
メールアドレス
（再入力ください） |
04 |
（半角英数字） |
| ※ |
郵便番号 |
05 |
〒 |
| ※ |
ご 住 所 |
06 |
都道府県 |
| 07 |
区・市・郡 |
| 08 |
以下の住所
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| ※ |
Ｔ Ｅ Ｌ |
09 |
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Ｆ Ａ Ｘ |
10 |
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| ※ |
年齢 |
11 |
才 |
未成年者への酒類の販売はお断り致します。
確認のため年齢をお聞かせ下さい。 |
| ※ |
お支払い方法 |
12 |
※注意：コレクト便はご自宅お届けの場合のみ可能です
またコレクト手数料がかかります。詳しくはこちらまで！ |
| ※ |
「のし」の有無 |
13 |
のし不要 |
のし必要 ⇒ 「のし」の種類をご指定ください
のし上段 その他
のし下段
名入れありの場合のお名前 |
| ※ |
配達日指定
時間指定 |
14 |
配達日指定・時間指定なし（下記の入力は不要）
配達日指定・時間指定あり（下記にご入力ください） |
| 15 |
配達日 月 日
時間指定 |
| ※ |
お届け先 |
16 |
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| ■お届け先■（ご依頼主とお届け先が違う場合のみ入力してください） |
| お 名 前 |
（漢 字）（全角） |
| （フリガナ）（全角カタカナ） |
| ご 住 所 |
〒
都道府県
区・市・郡
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| Ｔ Ｅ Ｌ |
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■メッセージ■
当社へのご要望やご意見、ご質問などありましたらお書き下さい（３００字まで） |
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